Monitorizarea cardiotocografica

 Cuvânt-înainte:

 La peste 50 ani după introducerea sa în practica clinică de rutină, și în ciuda unor critici exagerate (adesea nejustificate), cardiotocografia (CTG) rămâne în centrul îngrijirii obstetricale, atât în evaluarea antenatala cât și intrapartum. Tehnologia sa a fost strâns legată de dezvoltarea conceptelor moderne de medicina bazată pe dovezi, într-o perioadă în care limitările sale erau încă necunoscute. Așteptările exagerate, inițierea prematură a unor studii controlate randomizate înaintea cunoașterii adecvate a fiziopatologiei, studii cu un design mult prea sigur, precum și puterea statistică uniformizatoare a meta analizelor, au condus în final la rezultate neconcludente și sub așteptări, adesea interpretate negativ de cercetători eminenți, dar cu o experiență clinică limitată. În ciuda atmosferei negative care a înconjurat cardiotocografia mulți ani, este curios să observăm că profesioniștii din sănătate și-au menținut încrederea lor în tehnologie și au folosit-o continuând să amelioreze mortalitatea perinatală de-a lungul ultimilor decenii și să reducă mortalitatea fetală în timpul travaliului la nivele nemaiîntâlnit.

Cartea editată de Prof. Gheorghe Peltecu este o importantă contribuție la răspândirea cunoștințelor în acest domeniu. Ea cuprinde teme care se întind de la istoria cardiotocografiei la fiziologia hipoxiei intrapartum și a modificărilor ritmului cardiac fetal, la analiza traseelor CTG și la conduită. Capitolul final se adresează aplicării acestor cunoștințe la analiza unor cazuri clinice selectate.

Cartea va oferi o lectură interesantă pentru obstetricieni, rezidenți și moașe. Ea este, de asemenea, o excelentă revedere a unei teme pentru toți aceia care au un interes particular în acest fascinant domeniu al obstetricii.

Diogo Ayres-de-Campos
Professor and Chair of Obstetrics
Medical School, Santa Maria Hospital, Lisbon, Portugal President-Elect European Association of Perinatal Medicine

 Prefață:

Calitatea îngrijirilor mateno-fetale a crescut neîntrerupt în ultimile decenii, fapt ce se reflectă în reducerea continuă a ratelor de mortalitate și morbiditate maternă și neonatală, determinând, în același timp, ca și așteptările părinților și ale societății, în general, să fie la fel de ridicate atunci când se vorbește de naștere în condiții de siguranță. Dacă investigațiile fetale în cursul vieții intrauterine au devenit extrem de performante, permițând atât diagnostice corecte prenatal cât și tratamente eficiente prin manopere mini invazive, nu aceeași remarcă se poate face despre siguranța monitorizării în travaliului. Această discrepanță între așteptările pacientelor și ale familiilor lor și realitatea potențial imprevizibilă a evoluției travaliului determinat introducerea unor noi investigații pentru monitorizarea statusului fetal intrapartum sau perfecționarea unor tehnologii deja existente.
Operația cezariană a apărut drept soluția de a livra promisiunile unei nașteri lipsite de riscuri sau surprize neplăcute, chiar și atunci când acestea nu existau, adică în cazul absenței unei indicații materno-fetale.

Monitorizarea cardiotocografică (CTG) este cel mai eficient dar și principalul instrument disponibil al obstetricianului, în travaliu, pentru evaluarea stării de bine a fătului. Cardiotocografia poate fi considerată o artă obstetricală, o ramură complexă a specialității ce necesită interpretare avansată. Această interpretare permite ca intervenția de urgență să rămână rezervată doar pentru cazurile justificate, oferind însă și posibilitatea nașterii vaginale în condiții de siguranță tuturor gravidelor care doresc.

Interpretarea traseelor CTG solicită cunoștințe clinice și paraclinice complexe ale personalului medical pentru integrarea situației în context clinic și elaborarea unei decizii corespunzătoare.

La momentul introducerii aparatelor de monitorizare CTG în spitalele din România, interpretarea traseelor CTG era realizată la nivel minimal și însemna luarea unei decizii bazate pe vizualizarea unui număr (frecvența cardiacă fetală), fără a integra și interpreta datele obtinuțe din monitorizarea fetală. Acestă conduită avea că rezultat fie o supraevaluare a riscului fetal (feți extrași de urgență prin operație cezariană fără absolut nicio suferință), fie subevaluarea (feți născuți vaginal în stare precară). În consecință, introducerea monitorizării CTG a fost urmată de o creștere a incidenței operației cezariene de urgență, fără a diminua însă morbiditatea și mortalitatea neonatală. Cu trecerea timpului, prin familiarizarea personalului, atingerea curbei de învătare și clarificări prin studii de cercetare, monitorizarea CTG în travaliu și-a găsit locul ca un element esențial al siguranței nașterii.

 Spitalul Filantropia are o rețea integrată de monitorizare CTG a tuturor gravidelor în travaliu, dar și în afara acestuia. Interpretarea rezultatelor este facilitată de un soft performant și de un antrenament continuu realizat prin analiza traseelor anormale în cursul unor întâlniri săptămânale cu rezidenții și moașele.

Ideea realizării acestei cărți s-a bazat pe dorința de a pune la dispoziția colegilor experiența noastră și a unor lideri de opinie de nivel mondial (Profesorul Diogo Ayres-de-Campos, coordonator al „FIGO Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring” și a colaboratorilor săi).

Actuala carte promovează abordarea unei atitudini profesioniste și este destinată medicilor obstetricieni practicieni și moașelor care își desfășoară activitatea în sala de nașteri, precum și rezidenților obstetricieni ginecologi. Cartea acoperă integral toate situațiile și modificările cardiotocografice care pot apărea în timpul unui travaliu, de la cele mai des întâlnite, cum ar fi aspectele tipice de hipoxie subacută sau acută, prezente aproape la fiecare expulzie, până la cazurile extrem de rare ca hemoragia fetomaternă, ruptura uterină pe uter cicatricial sau anemia fetală.

Imaginile traseelor CTG prezentate în carte fac parte din cazuistica reală, fiind înregistrate în blocul de nașteri al Spitalului Clinic Filantropia din București unde funcționează non-stop o stație centrală de monitorizare avansată cu ajutorul căreia s-a reușit menținerea incidenței operației cezariene de urgență, având ca motiv traseul CTG anomal, sub 15%.

Fiind prima carte din România care abordează exclusiv această investigație obstetricală, considerăm că ea va contribui semnificativ la creșterea calității îngrijirii medicale oferite gravidelor în timpul travaliului scăzând numărul operațiilor cezariene fără indicație obstetricală și crescând siguranța nașterii vaginale.

Prin abordarea complexă a tematicii, prin traseele CTG prezentate, sugestive pentru cele mai frecvente situații clinice patologice întâlnite în travaliu, prin calitatea grafică excelentă cartea reprezintă un moment editorial de referință în literatura medicală din România.

 Mulțumim tuturor colegilor care au contribuit la realizarea acestei cărți.

Radu Botezatu Anca Maria Panaitescu  Nicolae Gică  Gheorghe Peltecu

Cuprins:

Prefață……………………………   xiii

Radu Botezatu   ………………………………………………………………………………………….11

11. Nașterea vaginală după operația cezariană și Ritmuri cardiace fetale rare

Radu Botezatu, Sandra Răduțeanu……………………………………………………………….  129

Index    171